政策論壇
消除C型肝炎最關鍵的一哩路：注射藥物族群的防治現況與建議
陳為堅特聘研究員、王聲昌副研究員級主治醫師、鍾宇筑博士後研究員、鍾安妮研究醫師、林佩萱研究醫師
前 言
C型肝炎（以下簡稱C肝）是由C肝病毒透過血液或無保護性行為傳播感染所引起。國內約有40萬人是慢性C肝患者，盛行率約為4%，遠高於全球平均的1%[1]。近來，由於C肝新型口服直接作用抗病毒藥物（以下簡稱C肝口服新藥）（direct-acting antiviral agents, DAAs）的問世，患者僅需8至12週療程，95%以上個案在療程結束後12週偵測不到病毒反應（sustained virological response-12, SVR-12），而且副作用極微 [2,3]。治療C肝的這項重大進展，也促成世界衛生組織於2016年揭櫫要在2030年前消除病毒性肝炎的全球目標[4]。
我國衛生福利部響應此一呼籲，在2018年宣示將提前於2025年達成目標，估計要完成治療25萬名國內C肝患者[5]。隨後推出一系列政策，先是健保署自2019年起陸續開放健保給付C肝患者接受C肝口服新藥治療，接著從2020 年起擴大成人B、C肝篩檢， 2021年起則是提供特定患者第二次C肝口服新藥療程給付，並擴大不限科別醫師均可處方C肝口服新藥等政策[6]。實務上，則由專業人員根據「微根除」（micro-elimination）策略，依不同區域與臨床屬性的次族群防治需求，例如偏鄉民眾或接受血液透析的慢性腎衰竭患者等，規劃具體防治措施、估算進度目標、及監測執行成果[7]。
這些努力很快將國內接受C肝口服新藥治療總人數於2021年底推進到13.1萬人，之後卻開始面臨「找不到病人」的停滯[8]。其中的一個關鍵，正是隱匿於社區，卻有極高C肝共病風險的注射藥物者（people who inject drugs, PWID）[9]。如何在注射藥物族群中確認個案的C肝診療需求，並予協助完成治療，是消除C肝最關鍵的一哩路。
注射藥物者是C肝的高風險族群
注射藥物族群在注射或施用成癮物質的過程中，由於共用針具與稀釋液等高風險行為，有極高比例合併B、C肝及HIV等傳染性疾病。據估計，全球目前約有15.6百萬的注射藥物人口，其中合併C肝感染者高達 52%，顯見問題的嚴重性[10]。注射藥物族群因為涉及使用非法藥物，或擔心汙名化，往往不願主動就醫。多數個案在罹染C肝的病程前期並無顯著身體症狀，也不影響日常生活機能，因而輕忽其危害。再者，C肝口服新藥療程費用高昂，若無治療補助，對於個案更是沉重的負擔。
面對注射藥物族群的就醫障礙，有賴各項創新防治策略的開發。例如，「快速啟動治療」方案，將評估、確立診斷、及確診者的首次投藥流程，集中於一天之內完成 [11]；「社區藥師主導診療」方案，由執行鴉片類替代療法（opioid substitution therapy, OST）的社區藥局提供C肝病毒檢驗，並對於確診的海洛因施用者，就地啟動C肝口服新藥治療[12]；「以社區機構進行大規模轉介的整合治療」方案，則以社區機構為據點，透過注射藥物族群的社交網絡，連鎖轉介這些病人進行篩檢與C肝病毒核醣核酸檢測，以及轉介確診者接受12週C肝口服新藥治療[13]。
國內C肝口服新藥族群的C肝防治現況
國內C肝口服新藥族群以海洛因施用者為主。除部分於矯正機關接受勒戒與戒治，或羈押服刑之外，多數在社區以門診型態接受美沙冬（methadone）或丁基原啡因/納洛酮（buprenorphine/naloxone）等鴉片類藥物替代療法、短期住院醫療，或在民間戒治機構接受中長期住宿照護[14]。此外，另有為數不明的個案潛匿於社區未接受治療。歷來的調查多以接受美沙冬治療的海洛因施用者為對象，發現其C肝血清抗體盛行率高達8成以上[15-18]。至於接受其他治療模式（如丁基原啡因），或隱匿未接受治療之海洛因施用族群的C肝共病狀況，實證資料相形缺乏。
針對海洛因施用者嚴峻的C肝共病現況，目前的防治多以美沙冬治療者為主要對象。原因是這些治療者必須登錄，並每日親至指定治療機構服用列入二級管制的美沙冬，專業人員藉此有較多介入機會。但由於治療機構的型態有專科療養院或綜合醫院之別，患者從數名到數百名不等，也影響各機構佈建的C肝診療流程大不相同，包括同機構內的跨科轉介、肝科醫師支援設立藥癮者特別門診，或轉診至他院等。初期的執行經驗顯示，雖然美沙冬治療者與非注射藥物族群相比，接受C肝口服新藥治療的完成率與追蹤失聯率並無顯著差異，但前者的療效（SVR-12）仍顯著低於後者[17]。此外，「肝科感染科醫師支援美沙冬診療」的模式，藉由整合跨領域專業團隊，並改善診療可近性，將可提升美沙冬治療者達成C肝病毒核醣核酸檢驗、C肝口服新藥治療與療效（SVR-12）等各項防治指標[18]。
除了個別醫療機構的努力，衛生行政機關若能整合行政資源，協調並整合轄下醫療院所建立防治網絡與團隊，再輔以進度監測與成效評估，也有助於提升目標對象的診斷與治療率。以彰化縣衛生局執行的整合性方案為例，全縣美沙冬治療者的C肝抗體檢測率逾九成，確診個案的治療率也超過七成[19]。
至於其他注射藥物次族群的防治工作，則依然充滿挑戰。以接受丁基原啡因治療的海洛因施用者為例，多數選擇於特定診所接受治療，但受限於診所規模、與專業人力，顯難顧及個案的C肝照護需求。況且，丁基原啡因屬於第三級管制藥品，患者無須登錄而難以掌握其就醫狀況，更難安排轉介追蹤。至於不願就醫的注射藥物個案，包括近年來新興的甲基安非他命注射施用者，都可能在成癮問題之外，合併多重風險行為與身心疾病，更有迫切的防治需求。
政策建議
當前國內注射藥物族群的C肝防治應該以其需求為本，結合「精準公衛防治」、「防治在地化」與「防治一條龍」等核心策略，規劃並執行各項任務。具體方向建議如下：
- 提升注射藥物族群的C肝防治知能：對於注射藥物族群的C肝防治宣導，除基本概念外，更應強調各種高風險傳染行為的覺知與防範，以及在地檢驗與治療資源概況及執行方式。衛教媒材須要考量目標族群的識讀水準來製作，並運用多元管道觸及目標對象，以利有效宣導。
- 提升藥癮專業人員的C肝防治知能：從事藥癮防治工作的人員，無分專業、工作場域、目標對象等，均應具備C肝防治的基本概念，並熟悉在地檢驗與治療資源概況，俾能掌握任何接觸注射藥物族群的機會，適時提供必要之轉介。此外，因應不限科別醫師均可處方C肝口服新藥的新規定，相關醫療機構或專業學會應該建立C肝檢驗、診斷與治療的培訓與認證機制，協助藥癮專科醫師投入C肝診治照護服務。
- 建立藥癮防治機構的多元C肝照護模式：藥癮防治機構依其樣態、規模、治療取向、及目標對象之不同，開發符合機構特色的C肝照護方案。衛生主管機關則提供輔導並監督，確保各種方案的具體可行。
- 開發社區注射藥物族群外展防治模式：針對隱匿且為數不明的注射藥物族群，透過公共衛生與社會科學領域的外展調查策略，例如「回應者引介抽樣方式」（respondent-driven sampling）[20]，建立其圖像特徵與防治需求的實證，才是發展有效、可行防治策略的根本。實務上，應結合在地公、私立相關機構與社團，成立外展團隊，深入各類注射藥物次族群，開發「尋找、檢驗、快速治療」的防治服務模式[11]。
- 創新與優化注射藥物族群的C肝防治技術及程序：注射藥物族群普遍由於病識與動機不足，難以遵從評估與治療程序；長期注射，造成血管栓塞而不易抽血；持續高風險注射行為，增加完治後再感染風險等諸多特質與狀況，都使防治工作倍增難度。近來，許多技術創新與程序優化，例如反射式檢驗（HCV reflex testing）[21]、乾血紙片法（dried blood spot）[22,23]、一站式即時檢驗（point-of-care testing） [24]或C肝病毒核心抗原檢驗（HCV core antigen testing）[25]等，都有助於簡化採血程序，提升檢驗效率，即早啟動治療，並減少個案流失，應該推廣應用於注射藥物族群的C肝防治。
- 擴大並落實藥癮減害：減害措施是防範注射藥物族群感染C肝及其他傳染病最基本，且最具實證的作法[26]。然而，實際執行狀況仍待提升與強化：(1)傳染風險行為衛教：加強注射藥物目標族群避免共用、或重複使用針具與注射液等高風險注射行為，並宣導安全性行為等。(2)傳染疾病篩檢監測：包括HIV、B肝、C肝與梅毒等各種盛行於注射藥物族群的傳染疾病，均應納入篩檢。(3)清潔針具計畫：擴大發放清潔針具與注射液，並回收使用過之針具。(4)替代療法：主管機關可透過輔導與補助各級醫療院所投入替代療法，提升其可近性；替代療法執行程序，也應該考量注射藥物者的需求與負荷，降低其就醫門檻。
致 謝
本研究部分受衛生福利部「成癮醫療研究與臨床人才培植發展計畫第一期」（ 採購案號M1002426 ； 計畫代碼10 D1 – NPMOHW04）支持（林佩萱與鍾安妮為受訓之研究醫師）。
參考文獻
2022-11-09
